Приступ панкреатита: симптомы и что делать

Как распознать приступ

• Боль — ведущий признак. Локализуется в эпигастрии, часто носит опоясывающий характер и отдаёт в спину, левое подреберье, реже в левую лопатку. Интенсивная, постоянная, не проходит после дефекации или отхождения газов.
• Рвота — многократная, не приносящая облегчения. Это важное отличие от отравления и кишечной инфекции.
• Положение тела. Человек ищет позу, в которой легче: чаще лежит на боку, подтянув колени, или сидит наклонившись вперёд. В положении на спине боль усиливается.
• Вздутие живота, задержка стула и газов.
• Общие проявления: слабость, холодный липкий пот, учащённое сердцебиение, снижение давления, повышение температуры.

Что обычно предшествует

Типичные провоцирующие факторы у взрослых:

• обильный приём жирной пищи, особенно в сочетании с алкоголем;
• злоупотребление алкоголем;
• желчнокаменная болезнь — камень может перекрыть общий проток;
• травма живота;
• приём отдельных лекарственных препаратов;
• выраженное повышение триглицеридов в крови.

Две ведущие причины у взрослых — желчные камни и алкоголь, вместе они объясняют большинство случаев.

Что делать и чего нельзя

Что нужно	Чего нельзя
Вызвать скорую помощь	Принимать обезболивающие до осмотра врача
Обеспечить покой, лечь на бок с подтянутыми коленями	Прикладывать грелку или тёплый компресс
Приложить холод к верхней части живота на короткое время	Есть и пить, включая воду «маленькими глотками»
Расстегнуть тесную одежду	Принимать ферментные препараты
Приготовить список принимаемых лекарств для врача	Промывать желудок, вызывать рвоту
Сообщить врачу о желчнокаменной болезни, травме, приёме алкоголя	Ждать, что «само пройдёт», и откладывать вызов

Почему нельзя просто снять боль

Это самый частый вопрос — и на него важно ответить прямо.

Во-первых, обезболивающие меняют клиническую картину. Врач оценивает состояние по характеру и локализации боли, по напряжению брюшной стенки; на фоне анальгетиков эти признаки стираются, и тяжёлое состояние можно принять за лёгкое.

Во-вторых, боль в верхней части живота бывает не только при панкреатите. Похожую картину дают прободная язва, инфаркт миокарда с абдоминальной формой, кишечная непроходимость, разрыв аневризмы. Часть этих состояний требует немедленной операции, и потерянное время критично.

В-третьих, нестероидные противовоспалительные препараты сами повреждают слизистую желудка и кишечника, а при кровотечении ухудшают ситуацию.

Обезболивание при остром панкреатите — обязательная часть лечения, но проводит его врач, после осмотра и по показаниям.

Сколько это длится и что происходит в больнице

При лёгком течении — а это большинство случаев — острая боль стихает за несколько суток, и госпитализация занимает около недели. Лечение состоит из внутривенного введения растворов, обезболивания и наблюдения; к еде возвращаются рано, как только уменьшилась боль и появился аппетит, начиная с небольших порций. Многодневное голодание, которого многие ждут по старым представлениям, современными рекомендациями не поддерживается.

Тяжёлое течение развивается примерно у каждого пятого пациента и выглядит иначе: состояние ухудшается на вторые-третьи сутки, присоединяется нарушение работы почек, лёгких или системы кровообращения. Такие пациенты лечатся в отделении интенсивной терапии, а сроки исчисляются неделями. Предсказать заранее, по какому сценарию пойдёт болезнь, по одной только силе боли нельзя — поэтому наблюдение в стационаре нужно даже при кажущемся улучшении.

Отдельная развилка возникает, если приступ вызван камнем в желчных путях. Тогда к лечению самого панкреатита добавляется вопрос о вмешательстве: при закупорке протока и нарастающей желтухе камень удаляют эндоскопически, не дожидаясь стихания воспаления. Именно поэтому в первые сутки обязательно делают УЗИ и проверяют печёночные показатели — от их результата зависит, будет ли лечение только консервативным.

Чем опасно промедление

Вызов скорой откладывают обычно из тех же соображений: «поболит и пройдёт», «съел лишнего». Цена такого решения бывает высокой.

• Обезвоживание. Многократная рвота и выход жидкости в ткани быстро сокращают объём циркулирующей крови, а от этого напрямую зависит, разовьётся ли некроз железы.
• Панкреонекроз. Гибель части ткани железы — состояние, при котором лечение становится многоэтапным, а восстановление растягивается на месяцы.
• Инфицирование очага. Присоединение инфекции к некротизированным тканям — основная причина неблагоприятных исходов, обычно на второй-третьей неделе.
• Осложнения со стороны других органов. Дыхательная и почечная недостаточность, нарушения свёртывания.
• Отсроченные последствия. Формирование псевдокист, хронический панкреатит, ферментная недостаточность и нарушение углеводного обмена.

Как снизить риск повторного приступа

После выписки главный вопрос — что именно вызвало приступ, потому что от этого зависит профилактика.

Если причина в желчных камнях, решающим шагом становится удаление желчного пузыря: пока камни на месте, вероятность повторного эпизода высока, и операцию обычно планируют в ближайшее время после стихания воспаления. Если причина алкогольная, полный отказ от спиртного — единственная мера, которая действительно снижает риск; без него приступы повторяются, и болезнь переходит в хроническую форму. При высоких триглицеридах нужны наблюдение эндокринолога, коррекция питания и лечение нарушения обмена.

Общие рекомендации после перенесённого приступа тоже есть: дробное питание с ограничением жирного и жареного в первые недели, отказ от курения, осторожность с лекарствами, способными провоцировать панкреатит, и контрольное обследование в назначенный врачом срок.

Как подтверждают диагноз

Диагноз ставят при наличии не менее двух признаков из трёх: характерная боль, повышение липазы или амилазы более чем втрое выше верхней границы нормы, изменения поджелудочной железы по данным визуализации.

Липаза информативнее амилазы: она специфичнее и остаётся повышенной до 8–14 дней, тогда как амилаза нормализуется за 3–5 суток. Дополнительно оценивают клинический анализ крови, С-реактивный белок, печёночные показатели, кальций и глюкозу, выполняют УЗИ для поиска желчных камней.

На догоспитальном этапе применяется экспресс-тест на трипсиноген-2 по моче: результат за 5 минут без забора крови. Он служит инструментом быстрой ориентировки для медицинского работника и не предназначен для самодиагностики.

Признаки тяжёлого течения

Немедленная госпитализация нужна в любом случае, но следующие признаки говорят о высоком риске осложнений:

• снижение артериального давления, частый слабый пульс;
• одышка;
• уменьшение количества мочи;
• спутанность сознания;
• синюшные пятна на коже живота или боковых поверхностях;
• напряжение брюшной стенки, резкая болезненность при прикосновении;
• температура выше 38 °C с ознобом.

Частые вопросы

Источники

1. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery, 2019. PMID 31210778
2. Acute pancreatitis. American Family Physician, 2014. PMID 25368923
3. Lipase or amylase for the diagnosis of acute pancreatitis? Clinical Biochemistry, 2017. PMID 28720341
4. Rapid urinary trypsinogen-2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. Pancreas, 2005. PMID 15782102
5. Клинические рекомендации «Острый панкреатит». Минздрав России. Рубрикатор клинических рекомендаций