Вирусная инфекция или бактериальная: что покажет анализ крови
Коротко. Обычный анализ крови при ОРВИ вопрос не решает: значения лейкоцитов у вирусной и бактериальной инфекции сильно перекрываются. Больше информации дают С-реактивный белок и прокальцитонин, но и они — ориентиры для врача, а не приговор. Антибиотик нужен при доказанной бактериальной причине, и решение принимает врач по совокупности картины и анализов.
Содержание
- Зачем вообще различать вирусную и бактериальную инфекцию?
- Вирусная или бактериальная инфекция по анализу крови: что видно, а что нет
- Лейкоциты при ОРВИ: какие значения о чём говорят
- СОЭ при ОРВИ: почему показатель почти бесполезен в первые дни
- С-реактивный белок: главный ориентир в амбулаторной практике
- Прокальцитонин: когда нужен именно он
- Когда нужен антибиотик при кашле?
- Что сдавать и когда: короткий алгоритм
- Три ситуации, в которых результат толкуют неправильно
- Можно ли сдавать анализ крови во время болезни?
- Чем подтвердить возбудителя
- Частые вопросы
- Продукция ИМБИАН по теме
Зачем вообще различать вирусную и бактериальную инфекцию?
Потому что от ответа зависит одно-единственное решение: нужен антибиотик или нет. На вирусы антибиотики не действуют, и при неосложнённой респираторной инфекции клинические рекомендации прямо не советуют назначать системные противомикробные препараты [1].
Цена ошибки в обе стороны реальна. Лишний курс антибиотика — это побочные эффекты, нагрузка на микрофлору и вклад в устойчивость возбудителей. Пропущенная бактериальная инфекция — риск осложнений: пневмонии, синусита, отита.
Именно поэтому вопрос «вирусная или бактериальная» решают не по цвету отделяемого из носа и не по длительности температуры, а по совокупности клинической картины и лабораторных показателей.
Вирусная или бактериальная инфекция по анализу крови: что видно, а что нет
Начнём с неудобного факта: общий анализ крови не даёт однозначного ответа. Диапазоны значений при вирусной и бактериальной инфекции сильно перекрываются, и по одному показателю решение не принимается.
Что известно о диагностической ценности: очень высокие значения лейкоцитов действительно указывают на бактериальную природу — специфичность достигает 86 % при пороге 15 × 10⁹/л и 95 % при пороге 20 × 10⁹/л. Но чувствительность при любом пороге низкая: нормальный или слегка повышенный результат бактериальную инфекцию не исключает [2].
Таблица 1. Общий анализ крови: что говорят цифры
| Показатель | Чаще при вирусной инфекции | Чаще при бактериальной |
|---|---|---|
| Лейкоциты | Норма или снижены; при гриппе часто лейкопения | Повышены; значения выше 15 × 10⁹/л — сильный довод [2] |
| Нейтрофилы | Доля не повышена | Повышены, возможен сдвиг формулы влево |
| Лимфоциты | Часто повышены | Часто снижены |
| СОЭ | Нормальная или умеренно повышена | Повышена, но реагирует медленно |
| СРБ | Как правило, ниже 20 мг/л [3] | Часто выше 100 мг/л [3] |
| Прокальцитонин | Обычно низкий | Повышается при системной бактериальной инфекции [4] |
Читать таблицу нужно как набор вероятностей, а не как определитель. Ни одна строка сама по себе диагноз не ставит.
Лейкоциты при ОРВИ: какие значения о чём говорят
При обычной вирусной инфекции лейкоциты чаще остаются в норме или снижаются. При гриппе типична лейкопения — снижение числа лейкоцитов, и это не признак ослабленного иммунитета, а закономерная реакция на вирус.
Повышение лейкоцитов при ОРВИ тоже бывает — в первые дни, на фоне высокой температуры. Поэтому изолированный лейкоцитоз в начале болезни ещё не означает, что присоединилась бактерия.
Практический ориентир такой: значимым считается не сам факт повышения, а его величина и динамика. Показатель выше 15 × 10⁹/л, особенно с ростом доли нейтрофилов, — повод искать бактериальный очаг [2]. Нормальные лейкоциты при ясной клинической картине пневмонии бактериальную инфекцию не исключают.
СОЭ при ОРВИ: почему показатель почти бесполезен в первые дни
Скорость оседания эритроцитов реагирует на воспаление медленно: она начинает расти через сутки-двое от начала болезни и так же медленно возвращается к норме — иногда через несколько недель после выздоровления.
Из этого следуют два вывода. Первый: СОЭ при ОРВИ в первые дни болезни мало что показывает — она может оставаться нормальной при явном воспалении. Второй: повышенная СОЭ через две недели после выздоровления не означает, что болезнь продолжается.
Как самостоятельный маркер для выбора между вирусной и бактериальной инфекцией СОЭ не используется — она уступает и СРБ, и прокальцитонину.
С-реактивный белок: главный ориентир в амбулаторной практике
СРБ — белок острой фазы, который вырабатывается печенью в ответ на воспаление. В отличие от СОЭ, он реагирует быстро — в течение нескольких часов, и так же быстро снижается при выздоровлении.
Таблица 2. Значения СРБ и что они означают
| Значение | Как трактуется | Что обычно делают |
|---|---|---|
| До 20 мг/л | Бактериальная инфекция маловероятна [3] | В большинстве случаев антибиотик не назначается, наблюдение |
| 21–99 мг/л | Серая зона [3] | Решение по клинической картине, при необходимости — повтор анализа в динамике |
| 100 мг/л и выше | Высокая вероятность бактериальной инфекции [3] | Показания к антибактериальной терапии оцениваются врачом |
В исследованиях, где искали оптимальную точку разделения при инфекциях нижних дыхательных путей, она оказалась около 22 мг/л для СРБ и 0,18 нг/мл для прокальцитонина [5]. Цифры разных работ отличаются, и это нормально: разделительная линия зависит от того, кого обследуют — амбулаторных пациентов или госпитализированных.
Есть и практическое подтверждение пользы: систематические обзоры показывают, что определение СРБ по месту оказания помощи уменьшает долю немедленных назначений антибиотиков при респираторных инфекциях в первичном звене [6]. Правда, ценой некоторого роста повторных обращений — то есть анализ помогает не назначать лишнее, но не отменяет наблюдения.
Прокальцитонин: когда нужен именно он
Прокальцитонин повышается преимущественно при системных бактериальных инфекциях и мало реагирует на вирусные. Его роль — не «поставить диагноз», а помочь решить, начинать ли антибактериальную терапию и когда её прекращать.
Доказательная база здесь необычно сильная. В мета-анализе индивидуальных данных 6 708 пациентов из 26 рандомизированных исследований в 12 странах тактика, ориентированная на прокальцитонин, сопровождалась снижением смертности за 30 дней (9 % против 10 % в контроле), сокращением приёма антибиотиков в среднем на 2,4 дня (5,7 против 8,1) и снижением частоты нежелательных эффектов терапии (16 % против 22 %) [4].
Практический смысл для пациента: если врач назначает прокальцитонин, он решает вопрос не о том, «есть ли инфекция», а о том, нужна ли антибактериальная терапия и как долго её продолжать. Подробный разбор показателя — в отдельном материале о прокальцитонине.
Когда нужен антибиотик при кашле?
Сам по себе кашель — не показание. Он сопровождает почти любую респираторную инфекцию и сохраняется после выздоровления неделями. Антибиотик нужен, когда есть основания считать инфекцию бактериальной.
Ситуации, в которых вопрос об антибиотике действительно возникает:
- подтверждённая стрептококковая ангина — там тактика определяется тестом на антиген;
- подозрение на пневмонию: одышка, стойкая высокая температура, боль в груди, ухудшение после улучшения;
- гнойные осложнения — синусит, отит с соответствующей картиной;
- тяжёлое течение и пациенты из групп риска, где решение принимается раньше.
Ситуации, в которых антибиотик не нужен: обычная ОРВИ, зелёный цвет отделяемого из носа сам по себе, кашель, длящийся вторую неделю при нормальной температуре и хорошем самочувствии, «профилактика осложнений» без признаков бактериальной инфекции.
Названия препаратов и схемы приёма в этом материале не приводятся сознательно: выбор антибиотика, дозу и длительность определяет врач, а самостоятельный приём «на всякий случай» — главный источник устойчивости возбудителей.
Что сдавать и когда: короткий алгоритм
Таблица 3. Какой анализ в какой ситуации
| Ситуация | Что имеет смысл | Что меняет результат |
|---|---|---|
| Первые двое суток болезни, картина обычной ОРВИ | Экспресс-тест на грипп и COVID-19 | Решение о противовирусной терапии и об изоляции [1] |
| Резкая боль в горле без кашля | Тест на стрептококк группы А | Нужен ли антибиотик |
| Температура держится дольше 4–5 дней или вернулась после улучшения | Общий анализ крови и СРБ | Оценка вероятности бактериального осложнения |
| Подозрение на пневмонию, тяжёлое течение | СРБ, прокальцитонин, визуализация по назначению врача | Решение о госпитализации и о терапии [4] |
| Обычный насморк, самочувствие хорошее | Ничего | Ничего: анализы не изменят тактику |
И общее правило: анализ сдают тогда, когда его результат может изменить решение. Если тактика одинакова при любом ответе, исследование не нужно.
Три ситуации, в которых результат толкуют неправильно
«Лейкоциты в норме — значит, всё вирусное». Самая частая ошибка. Нормальное число лейкоцитов бактериальную инфекцию не исключает: чувствительность показателя низкая при любом пороге [2]. У пожилых людей и у пациентов, принимающих некоторые препараты, выраженного лейкоцитоза может не быть и при пневмонии.
«СРБ повышен — нужен антибиотик». Тоже неверно. СРБ растёт при любом значимом воспалении, в том числе вирусном: при гриппе и при COVID-19 значения бывают заметными. Именно поэтому пороговые уровни разведены на три зоны, а промежуточные значения от 21 до 99 мг/л прямо описываются как требующие оценки клинической картины [3].
«Сдам анализы сам и разберусь». Показатели интерпретируются вместе: изолированный СРБ без картины болезни, без сроков и без осмотра мало что даёт. Плюс имеет значение день болезни: на первые сутки и СРБ, и СОЭ могут не успеть вырасти, и «хороший» результат создаст ложное спокойствие.
Правильная последовательность обратная: сначала клиническая картина и вопрос, на который нужно ответить, затем выбор анализа, и только потом трактовка цифры в контексте.
Можно ли сдавать анализ крови во время болезни?
Да, и именно во время болезни он информативен: и лейкоциты, и СРБ отражают текущее состояние. Другое дело, что плановые исследования — гормоны, липидный профиль, аллергопанели — во время острой инфекции сдавать не стоит: воспаление искажает результаты.
Кровь на общий анализ и на СРБ сдают натощак или через несколько часов после еды — конкретные требования уточняются в лаборатории. Экспресс-методы позволяют получить значение СРБ или прокальцитонина по капле капиллярной крови за считанные минуты, и это удобно, когда решение нужно принять на приёме.
Чем подтвердить возбудителя
Анализ крови отвечает на вопрос «похоже ли это на бактериальную инфекцию». Он не называет возбудителя. Чтобы понять, что именно вызвало болезнь, нужны другие исследования: экспресс-тест на антигены гриппа A/B и SARS-CoV-2, панель на пять респираторных возбудителей, тест на стрептококк группы А при боли в горле.
Экспресс-тесты на СРБ и прокальцитонин из линейки производителя выполняются по капиллярной или венозной крови и предназначены для профессионального применения. Результат любого из них не заменяет осмотра врача: решение о лечении принимается по совокупности картины, анамнеза и анализов.
Частые вопросы
Однозначно — никак. Общий анализ крови даёт вероятность: при вирусной инфекции чаще норма или снижение лейкоцитов и повышение лимфоцитов, при бактериальной — лейкоцитоз с нейтрофилёзом. Разделительную способность добавляют СРБ и прокальцитонин, но окончательное решение врач принимает по совокупности данных.
При обычном течении — никакой: результат не изменит тактику. Анализ крови при ОРВИ имеет смысл, если температура держится дольше четырёх-пяти дней, вернулась после улучшения или появились признаки осложнения. Тогда назначают общий анализ крови и С-реактивный белок.
Чаще всего норму или снижение; при гриппе типична лейкопения. Значения выше 15 × 10⁹/л, особенно с ростом доли нейтрофилов, — довод в пользу бактериальной инфекции: специфичность такого порога около 86 %, а при 20 × 10⁹/л — около 95 %. Нормальный результат бактериальную инфекцию не исключает.
Может повышаться умеренно, но реагирует медленно — через сутки-двое от начала болезни, и так же медленно снижается. Поэтому нормальная СОЭ в первые дни ничего не исключает, а повышенная через две недели после выздоровления не означает, что болезнь продолжается.
Когда есть основания считать инфекцию бактериальной: подтверждённая стрептококковая ангина, подозрение на пневмонию, гнойные осложнения, тяжёлое течение у пациента из группы риска. Сам по себе кашель, в том числе на второй неделе болезни, показанием не является. Решение принимает врач.
Значение до 20 мг/л делает бактериальную инфекцию маловероятной, выше 100 мг/л — вероятной, промежуточные значения требуют оценки клинической картины. СРБ реагирует быстрее СОЭ — в течение нескольких часов, поэтому он информативнее в первые дни болезни.
Чтобы решить, нужна ли антибактериальная терапия и когда её прекратить. В мета-анализе данных 6 708 пациентов такая тактика сократила приём антибиотиков в среднем на 2,4 дня и снизила частоту нежелательных эффектов, не ухудшив исходы. Показатель применяют в основном при тяжёлом течении и в стационаре.
Общий анализ крови и СРБ — можно и нужно, если врач считает это оправданным: они как раз отражают текущее воспаление. А вот плановые исследования — гормоны, липидный профиль, аллергопанели — во время острой инфекции лучше отложить: результаты будут искажены.
Продукция ИМБИАН по теме
Основная ссылка — на каталог диагностических систем, подгруппа «Воспалительные процессы»: каталог
Источники
- Клинические рекомендации «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых». РНМОТ, НАСИБ. Минздрав России, 2025. cr.minzdrav.gov.ru
- Данные о диагностической ценности числа лейкоцитов и гранулоцитов при респираторных инфекциях: специфичность 86 % и 95 % при порогах 15,0 и 20,0 × 10⁹/л, 84 % и 97 % для гранулоцитов при порогах 10,0 и 15,0 × 10⁹/л, при низкой чувствительности на всех уровнях. PMID 8248742
- Пороговые значения С-реактивного белка для решения об антибактериальной терапии при инфекциях дыхательных путей в первичном звене: ниже 20 мг/л — воздержаться, выше 100 мг/л — назначать, промежуточные значения оценивать по клинической картине
- Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):95–107
- C-reactive protein or procalcitonin combined with rhinorrhea for discrimination of viral from bacterial infections in hospitalized adults with lower respiratory tract infections. PMC8478003
- Point-of-Care C-Reactive Protein Testing to Reduce Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections in Primary Care: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PMC7559694
- Клинические рекомендации «Грипп у взрослых». РНМОТ, НАСИБ. Минздрав России, 2025. cr.minzdrav.gov.ru