Диарея после антибиотиков: когда это клостридии
Коротко.
Диарея после антибиотиков встречается у 5–35 % людей, принимавших их, и может начаться как во время курса, так и в течение восьми недель после его окончания. В большинстве случаев она проходит сама, но 10–20 % эпизодов вызывает бактерия Clostridioides difficile — и вот эти случаи требуют анализа и лечения. Настораживают обильный водянистый стул, температура и схваткообразная боль.
Содержание
- Антибиотик-ассоциированная диарея: что это
- Диарея после антибиотиков: сколько длится
- Понос после антибиотиков у взрослого: что делать
- Когда это клостридии
- Какой анализ нужен
- Как восстановить кишечник после антибиотиков
- Диарея после антибиотиков у ребёнка
- Что вообще происходит с микрофлорой
- Помогают ли пробиотики
- Когда нужен врач немедленно
- Как снизить риск
- Чем подтвердить инфекцию
- Частые вопросы
Антибиотик-ассоциированная диарея: что это
Так называют жидкий стул, который появляется на фоне приёма антибиотиков или после него и не объясняется другой причиной. Формально это три и более неоформленных стула в сутки, начавшиеся в промежутке от нескольких часов после первой дозы до восьми недель после окончания курса [1].
Механизм простой: антибиотик действует не только на возбудителя, ради которого назначен, но и на бактерии кишечника. Состав микрофлоры меняется, нарушается расщепление углеводов и обмен желчных кислот — и стул становится жидким. У части людей на освободившееся место приходят бактерии, которые в норме сдерживаются конкурентами.
Насколько это частая история: диарея развивается у 5–35 % получавших антибиотики [1]. Разброс большой, потому что риск зависит от препарата, длительности курса, возраста и состояния здоровья.
Диарея после антибиотиков: сколько длится
Обычная антибиотик-ассоциированная диарея, не связанная с инфекцией, чаще всего проходит за несколько дней после окончания курса, а иногда и на фоне продолжающегося приёма.
Что важно знать о сроках:
- начало. Диарея может появиться в первые дни приёма, а может — через недели после его окончания; окно составляет до восьми недель [1];
- длительность. Несколько дней — типично; если стул не нормализуется дольше недели, это повод показаться врачу;
- восстановление. Полное восстановление состава микрофлоры занимает больше времени, чем нормализация стула, и у разных людей идёт по-разному.
Именно из-за отсроченного начала связь с антибиотиком часто не замечают: человек лечил ангину месяц назад и не связывает с ней сегодняшнюю диарею.
Понос после антибиотиков у взрослого: что делать
Первое и главное: не прекращать назначенный курс самостоятельно. Если антибиотик ещё принимается, о диарее нужно сообщить врачу — он решит, менять ли препарат.
Что делать при лёгком течении:
- восполнять жидкость. Пить часто и понемногу; при выраженных потерях — солевые растворы для регидратации, а не обычную воду или сок;
- щадящее питание. Обычная еда небольшими порциями, без резких ограничений и голодания; жирное и очень сладкое временно переносится хуже;
- наблюдать за признаками обезвоживания: сухость во рту, отсутствие мочи дольше 8 часов, головокружение при вставании;
- не принимать противодиарейные средства без назначения. При инфекции C. difficile они могут ухудшить течение, задерживая выведение токсинов;
- сообщить врачу, если стул не нормализуется несколько дней, появились кровь, температура или сильная боль.
Диарея после антибиотиков — как лечить у взрослого в остальном, решает врач: тактика зависит от того, обычная это реакция или инфекция.
Когда это клостридии
Clostridioides difficile — бактерия, которая размножается, когда антибиотик подавил конкурирующую микрофлору. Её токсины повреждают слизистую толстой кишки, вплоть до тяжёлого воспаления.
На её долю приходится 10–20 % всех случаев диареи после антибиотиков [1] — то есть большинство эпизодов вызваны не ею. Но именно эти случаи опасны и требуют лечения.
Таблица 1. Обычная реакция и инфекция C. difficile
| Признак | Обычная антибиотик-ассоциированная диарея | Инфекция C. difficile |
|---|---|---|
| Стул | Кашицеобразный или жидкий, без примесей | Обильный водянистый, иногда со слизью |
| Частота | Несколько раз в сутки | Часто более пяти-шести раз |
| Температура | Обычно нет | Бывает |
| Боль в животе | Умеренная, дискомфорт | Схваткообразная, выраженная |
| Общее состояние | Страдает мало | Слабость, интоксикация |
| Динамика | Улучшается после окончания курса | Сохраняется или нарастает |
| Что делать | Наблюдение, восполнение жидкости | Анализ кала и лечение по назначению врача |
Риск инфекции выше у людей старшего возраста, у тех, кто недавно лежал в стационаре, получал несколько антибиотиков или длительно принимает средства, снижающие кислотность желудка.
Какой анализ нужен
Диагностика двухэтапная, и оба этапа проводятся в образце кала. Какой анализ кала на какой вопрос отвечает, разобрано в опорной статье кластера.
Сначала определяют антиген GDH — фермент, который вырабатывают все штаммы бактерии, включая нетоксигенные. Он показывает, есть ли C. difficile в кишечнике вообще. Затем ищут токсины A и B — именно они вызывают болезнь.
Обе части нужны, потому что носительство без болезни встречается: положительный GDH при отрицательных токсинах означает присутствие бактерии без доказанного токсинообразования и требует уточняющих исследований, а не лечения по факту находки. Подробный разбор алгоритма — в отдельном материале узла.
Когда анализ имеет смысл: диарея обильная, продолжается больше двух-трёх дней, сопровождается температурой или схваткообразной болью, началась в течение восьми недель после курса антибиотиков или госпитализации.
Как восстановить кишечник после антибиотиков
Это самый популярный запрос темы, и честный ответ начинается с того, что микрофлора в значительной мере восстанавливается сама — вопрос в сроках и в том, чтобы не мешать.
Что известно и работает:
- обычное разнообразное питание. Овощи, крупы, кисломолочные продукты — источник субстрата для собственных бактерий. Строгие ограничительные диеты восстановлению не помогают;
- время. Стул обычно нормализуется за дни, состав микрофлоры — дольше, и это нормальный процесс;
- отказ от «курсов очищения» и слабительных: они ничего не восстанавливают, зато усиливают потери жидкости;
- не принимать антибиотики без показаний в дальнейшем — это единственная мера с доказанным эффектом на риск повторения.
Как восстановить кишечник после антибиотиков у ребёнка — вопрос тот же, а ответ строже: любые средства ребёнку назначает педиатр. Основа та же — питание по возрасту, достаточное питьё, наблюдение за состоянием.
Диарея после антибиотиков у ребёнка
У детей эта ситуация встречается часто, и родителей она пугает сильнее, чем взрослых. Принципы те же, но есть три отличия.
Первое: быстрее наступает обезвоживание. Чем младше ребёнок, тем меньше у него запас жидкости, поэтому следят не за частотой стула, а за признаками потерь: сколько ребёнок пьёт, есть ли мочеиспускание, не стал ли он вялым.
Второе: нельзя самостоятельно давать противодиарейные средства. В детском возрасте это отдельно опасно, и решение принимает только педиатр.
Третье: курс нельзя прерывать по своей инициативе. Антибиотик ребёнку назначен по показаниям, и отмена «из-за живота» может обернуться недолеченной инфекцией. Правильный порядок — сообщить врачу и получить решение.
Признаки, при которых ребёнка нужно показать врачу без промедления: стул чаще шести раз в сутки, кровь в стуле, температура выше 38,5 °C, рвота, отказ от питья, отсутствие мочи 6–8 часов у младенца и 8–12 часов у ребёнка старше года, вялость и сонливость.
Что вообще происходит с микрофлорой
Полезно понимать механизм — тогда становится ясно, почему одни меры работают, а другие бессмысленны.
В кишечнике живёт сообщество бактерий, которое выполняет несколько задач: расщепляет часть углеводов, до которых не добрались собственные ферменты, участвует в обмене желчных кислот и занимает место, не давая закрепиться посторонним микроорганизмам.
Антибиотик действует на бактерии по своему спектру, не различая «нужные» и «ненужные». Из-за этого нерасщеплённые углеводы притягивают воду в просвет кишки — стул становится жидким; меняется обмен желчных кислот — это добавляет тот же эффект; освобождается место, и его может занять устойчивый к антибиотику микроорганизм, в том числе C. difficile.
Отсюда понятно, почему «курсы очищения» и голодание не помогают: они не возвращают бактерии, а лишают их субстрата. И почему обычная еда работает лучше строгой диеты.
Помогают ли пробиотики
Здесь есть данные, и они позволяют говорить без обещаний.
У детей систематический обзор показал: приём пробиотиков в высокой дозе снижает частоту антибиотик-ассоциированной диареи с 23 % в группе сравнения до 8 %; чтобы предотвратить один случай, средство должно получить около шести детей [2]. Наибольшая доказательная база — у двух микроорганизмов: Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii [2].
У взрослых мета-анализ 21 рандомизированного исследования показал, что приём S. boulardii снижал риск диареи с 18,7 % до 8,5 % по сравнению с плацебо или отсутствием лечения [3].
Что из этого следует практически:
- эффект есть, но он не универсален: результат получен для конкретных микроорганизмов и доз, а не для «любых бактерий в капсуле»;
- пробиотик — не лечение уже начавшейся инфекции C. difficile;
- у людей с тяжёлыми заболеваниями и сниженным иммунитетом решение о приёме принимает только врач;
- конкретное средство и дозу подбирает врач — в этой статье они сознательно не называются.
Когда нужен врач немедленно
- стул более шести раз в сутки или обильный водянистый;
- температура выше 38,5 °C;
- сильная схваткообразная боль в животе;
- кровь или слизь в стуле;
- признаки обезвоживания: сухость во рту, отсутствие мочи дольше 8 часов, головокружение;
- диарея у пожилого человека, у ребёнка первого года жизни, у человека с тяжёлыми хроническими болезнями или сниженным иммунитетом;
- состояние ухудшается, несмотря на окончание курса антибиотиков.
В этих случаях не нужно ждать, пока «пройдёт само», и тем более принимать противодиарейные средства самостоятельно.
Как снизить риск
Главная мера очевидна и при этом самая недооценённая: принимать антибиотики только тогда, когда они нужны. Большинство респираторных инфекций вызвано вирусами, и антибиотик при них не работает, зато риск диареи создаёт.
Что ещё имеет значение:
- соблюдать назначенную длительность курса и не менять препарат самостоятельно;
- сообщать врачу, если диарея на антибиотиках уже была раньше — это учитывается при выборе;
- обсудить с врачом профилактический приём пробиотика, если риск высок;
- соблюдать гигиену рук, особенно после стационара: споры C. difficile устойчивы, и спиртовой антисептик против них менее эффективен, чем мытьё рук с мылом.
Чем подтвердить инфекцию
C. difficile выявляют в образце кала: определяют антиген GDH и токсины A и B. Экспресс-тесты дают качественный ответ на месте, лабораторные методы — в составе алгоритма, принятого в конкретном учреждении.
Отдельно стоит помнить о сроках: анализ имеет смысл сдавать в период диареи, а не после её прекращения — к этому моменту токсины в образце могут уже не определяться. И собирать материал нужно по общим правилам: из нескольких участков порции, без попадания мочи, с соблюдением условий хранения.
Результат теста не заменяет осмотра врача: при обильной диарее, температуре и боли в животе помощь нужна независимо от того, что показала кассета.
Частые вопросы
Обычно несколько дней; чаще она проходит после окончания курса. Начаться диарея может как в первые дни приёма, так и в течение восьми недель после его завершения. Если стул не нормализуется дольше недели или состояние ухудшается, нужен врач.
Не прекращать назначенный курс самостоятельно, сообщить о диарее врачу, восполнять жидкость солевыми растворами, питаться привычно небольшими порциями. Противодиарейные средства без назначения принимать не следует: при инфекции C. difficile они могут ухудшить течение.
В значительной мере микрофлора восстанавливается сама. Помогает обычное разнообразное питание с овощами, крупами и кисломолочными продуктами и достаточное питьё. «Курсы очищения» и слабительные не восстанавливают ничего. Вопрос о пробиотике обсуждают с врачом.
Основа та же: питание по возрасту, достаточное питьё, наблюдение. Любые средства ребёнку назначает педиатр. Если стул частый и обильный, появилась температура, кровь в стуле или признаки обезвоживания — нужен врач, а не самостоятельный подбор препаратов.
Когда стул обильный и чаще шести раз в сутки, есть температура выше 38,5 °C, схваткообразная боль, кровь или слизь в стуле, признаки обезвоживания. Опасность выше у пожилых, у детей первого года жизни и у людей со сниженным иммунитетом.
Если диарея обильная, продолжается больше двух-трёх дней, сопровождается температурой или сильной болью, началась в течение восьми недель после курса антибиотиков или госпитализации. В образце кала определяют антиген GDH и токсины A и B — оба этапа нужны.
Самостоятельно — нет. Антибиотик назначен по показаниям, и прерванный курс грозит недолеченной инфекцией и ростом устойчивости бактерий. О диарее нужно сообщить врачу: он решит, продолжать ли приём, заменить препарат или добавить обследование. Это касается и взрослых, и детей.
По данным исследований — да, но выборочно. У детей высокодозные пробиотики снижают частоту диареи с 23 % до 8 %, у взрослых определённый штамм — с 18,7 % до 8,5 %. Эффект показан для конкретных микроорганизмов и доз. Уже начавшуюся инфекцию C. difficile пробиотики не лечат.
Продукция ИМБИАН по теме
Экспресс-тесты для выявления Clostridioides difficile в кале выпускаются в России и собраны в группе каталога «Заболевания ЖКТ». Наборы предназначены для профессионального применения.
Источники
- Antibiotic-Associated Diarrhea Beyond C. difficile: A Scoping Review. Journal of Brown Hospital Medicine; Clostridioides difficile infection. StatPearls, NBK431054 — определение, сроки до 8 недель, частота 5–35 %, доля C. difficile 10–20 %
- Guo Q. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019, CD004827
- Szajewska H., Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2015
- Клинические рекомендации Минздрава России по инфекционным болезням в части C. difficile-ассоциированной инфекции.
Назначенный курс антибиотиков нельзя прекращать самостоятельно: решение об отмене или замене препарата принимает врач. Материал носит справочный характер и не заменяет консультации.